Van Mossel Autoschade Groep

Ruit reparatie formulier

Naam: Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Emailadres:
Kenteken: Gegevens van dit voertuig ophalen
Merk: Type: Kleur: Locatie chassisnummer:
Schade/polisnummer:
Het voertuig is


Afbeeldingen bijvoegen:


Betreft ruit reparatie d.m.v harsinjectie

Verwijzing schade

Coördinaten


Type schade




Reparatietarief


Totaal (exclusief BTW)

Wijzigen
Zet hierboven uw handtekening en druk op handtekening toevoegen.

Van Mossel Autoglas Service
Zinkerweg 7
5145 NL Waalwijk
T: +31 (0)88 087 0150
E: autoschade@van-mossel.nl

IBAN: NL73 RABO 0312 3774 44
BIC: INGBNL2A
BTW: NL80459044B01
KvK: 20080330

www.vanmosselautoschadegroep.nl

Onderdeel van de Van Mossel Groep en aangesloten bij Schadenet