Van Mossel Autoschade Groep

Schade-intake Formulier

Naam: Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Emailadres:
Kenteken: Gegevens van dit voertuig ophalen
Merk: Type: Kleur: Locatie chassisnummer:
Afbeeldingen bijvoegen:


Referentie

Specificatie

Oude schade
Positie
Aantal
Reparatie

Vrije velden

Beschrijving

Prijs incl. BTW


Opmerking

Prijsopgave

Aantal

Reparaties / Werkzaamheden

Prijs

Wijzigen
Zet hierboven uw handtekening en druk op handtekening toevoegen.

   
(*) Meerdere auto’s op één bon zetten

Van Mossel Klein Schadeherstel
Zinkerweg 7
5145 NL Waalwijk
T: +31 (0)88 087 0154
E: autoschade@van-mossel.nl

IBAN: NL73 RABO 0312 3774 44
BIC: INGBNL2A
BTW: NL80459044B01
KvK: 20080330

www.vanmosselautoschadegroep.nl

Onderdeel van / Division of Van Mossel Automotive Groep